反复胸闷心悸半月，透过案例看经方：药物运用、治疗次第与底层逻辑

发布日期：2025-03-07 14:22    点击次数：90

2025.02.08今天是我写日记的2328天。

女，24岁。

主诉：胸闷心悸半月2024.06.19就诊

现病史：半月前开始胸闷，欲吐，打嗝后感觉舒服，心悸，心慌，乏力，动则加重。

无胸痛，鼻塞流涕，口干，手脚凉，汗出少，无怕风怕冷，大便次数多，每日4-5次，不成形，心烦，入睡慢。

舌淡润，舌胖大，苔白，脉沉细。

既往史：早搏病史。

处方；桂枝30g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓75g，薤白30g，瓜蒌子30g，黄芪30g，升麻3g，北柴胡3g，仙鹤草75g，党参15g。

中药5剂，1剂服2日。

2024.07.01

刻诊：服药后胸闷减轻，欲吐，打嗝后感觉舒服。

心悸，心慌，乏力，动则加重，无胸痛，鼻塞流涕，口干，手脚凉，汗出少，无怕风怕冷，大便次数多，每日4-5次，不成形，心烦，入睡慢。

舌淡润，舌胖大，苔白，脉沉细。

处方：桂枝30g，炙甘草15g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓75g，薤白30g，瓜蒌子30g，黄芪45g，升麻3g，北柴胡3g，仙鹤草90g，人参15g。

中药5剂，1剂服2日。

2024.07.17

刻诊：服药后胸闷稍减轻，下午时胸闷加重，晚上经常有恶心欲吐的情况，打嗝后胸闷减轻。

无胸痛，无嗳气，无反酸，无胃胀，无胃痛，口干，无口苦。

心悸，心慌，乏力，动则加重，鼻塞流涕，遇风加重，手脚凉，汗出少，大便次数多，每日4-5次，时干时溏，无腹痛，心烦，入睡慢。

舌淡润，舌胖大，苔白腻，脉沉细。

处方：旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g:中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2024.07.22

刻诊：服药后胸闷稍减轻，下午时胸闷加重，打嗝减少，恶心欲吐减少，打嗝后胸闷减轻，无胸痛，无嗳气，无反酸，无胃胀胃痛，口干，无口苦，心悸，心慌，乏力，动则加重，鼻塞流涕，遇风加重，手脚凉，汗出少，大便次数多，每日4-5次，时干时溏，无腹痛，心烦，入睡慢，舌淡润，舌胖大，苔白腻，脉沉细。

处方：旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g炒瓜蒌子30g，薤白30g，枳实20个，桂枝30g，仙鹤草75g:中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2025.02.08患者因为其他原因就诊，胸闷已经痊愈。

一、病机演变分析

1. 初诊病机：心阳不振+胸阳痹阻+中气下陷   

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心悸、汗少、脉沉细）  

 瓜蒌薤白剂证（胸闷、打嗝舒）   

升陷汤证（乏力动甚、脉沉）   

兼脾虚湿盛（便溏、舌胖）2. 三诊转机：痰气交阻+胃虚气逆   

旋复代赭汤证（恶心欲吐、嗳气减闷）   

痰阻胸阳（苔腻、下午加重）   

气机壅滞（便溏干交替）二、经方方证对应解析

桂枝甘草龙骨牡蛎汤（太阳变证）   

桂枝（温通心阳）《本经》："主上气咳逆，补中益气"   

甘草（甘缓急迫）《本经》："主五脏六腑寒热邪气"   

龙牡（镇潜安神）《本经》："主惊恚怒气，去痞疾"升陷汤（大气下陷证）   

黄芪（升补胸气）《本经》："主痈疽久败疮，排脓止痛"   

升柴（升提气机）柴胡"主心腹肠胃结气"，升麻"主解百毒"

瓜蒌薤白剂（胸痹证）   

瓜蒌（涤痰散结）《本经》："主胸痹"   

薤白（通阳行气）《本经》："主金疮疮败" 旋复代赭汤（痰气痞证）   

旋复花（降气消痰）《本经》："主结气胁下满"   

代赭石（镇逆平冲）《本经》："主鬼疰贼风蛊毒"   

半夏（降逆化痰）《本经》："主伤寒寒热，心下坚"三、药物运用精析

1. 仙鹤草重用至90g：取"脱力草"补虚之功，《本草纲目拾遗》载其治闪挫力伤，现代研究证实强心作用。

2. 茯苓用75g：遵循仲景"心下悸，头眩，苓桂术甘汤主之"重剂利水思路。

3. 枳实配薤白：取《金匮》枳实薤白桂枝汤意，破气除满治"胸满胁下逆抢心"

4. 人参增量至20g：遵"虚则补之"原则，《本经》言其"补五脏，安精神"四、治疗次第解析

首诊：温心阳+升大气+开胸痹 → 治标定悸

次诊：增量补气 → 固本培元

三诊：转旋复代赭法 → 针对痰气交阻新显病机

终诊：行气消痞+温阳化饮 → 气行痰消病愈五、中医底层逻辑贯穿

1. 阴阳互根：桂枝温阳配龙牡潜阳，体现"阴平阳秘"

2. 升降相因：升麻柴胡升清，旋复代赭降浊，恢复气机圆运动

3. 标本缓急：先治心悸胸闷之标，后调脾虚气陷之本

4. 动态辨证：随证转方体现"观其脉证，知犯何逆，随证治之"本案例完美演绎了经方"病传药随"的诊疗艺术，通过精准把握方证对应关系，活用经方合方化裁，最终达到"大气一转，其气乃散"的治疗效果。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。

在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。

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