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反复胸闷心悸半月,透过案例看经方:药物运用、治疗次第与底层逻辑

发布日期:2025-03-07 14:22    点击次数:85

2025.02.08今天是我写日记的2328天。

女,24岁。

主诉:胸闷心悸半月2024.06.19就诊

现病史:半月前开始胸闷,欲吐,打嗝后感觉舒服,心悸,心慌,乏力,动则加重。

无胸痛,鼻塞流涕,口干,手脚凉,汗出少,无怕风怕冷,大便次数多,每日4-5次,不成形,心烦,入睡慢。

舌淡润,舌胖大,苔白,脉沉细。

既往史:早搏病史。

处方;桂枝30g,炙甘草15g,龙骨30g,牡蛎30g,茯苓75g,薤白30g,瓜蒌子30g,黄芪30g,升麻3g,北柴胡3g,仙鹤草75g,党参15g。

中药5剂,1剂服2日。

2024.07.01

刻诊:服药后胸闷减轻,欲吐,打嗝后感觉舒服。

心悸,心慌,乏力,动则加重,无胸痛,鼻塞流涕,口干,手脚凉,汗出少,无怕风怕冷,大便次数多,每日4-5次,不成形,心烦,入睡慢。

舌淡润,舌胖大,苔白,脉沉细。

处方:桂枝30g,炙甘草15g,龙骨30g,牡蛎30g,茯苓75g,薤白30g,瓜蒌子30g,黄芪45g,升麻3g,北柴胡3g,仙鹤草90g,人参15g。

中药5剂,1剂服2日。

2024.07.17

刻诊:服药后胸闷稍减轻,下午时胸闷加重,晚上经常有恶心欲吐的情况,打嗝后胸闷减轻。

无胸痛,无嗳气,无反酸,无胃胀,无胃痛,口干,无口苦。

心悸,心慌,乏力,动则加重,鼻塞流涕,遇风加重,手脚凉,汗出少,大便次数多,每日4-5次,时干时溏,无腹痛,心烦,入睡慢。

舌淡润,舌胖大,苔白腻,脉沉细。

处方:旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g:中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2024.07.22

刻诊:服药后胸闷稍减轻,下午时胸闷加重,打嗝减少,恶心欲吐减少,打嗝后胸闷减轻,无胸痛,无嗳气,无反酸,无胃胀胃痛,口干,无口苦,心悸,心慌,乏力,动则加重,鼻塞流涕,遇风加重,手脚凉,汗出少,大便次数多,每日4-5次,时干时溏,无腹痛,心烦,入睡慢,舌淡润,舌胖大,苔白腻,脉沉细。

处方:旋覆花 30g 布包煮,赭石 15g,人参片 20g 另外炖,姜半夏 30g,大枣 15g,炙甘草 15g,陈皮 15g炒瓜蒌子30g,薤白30g,枳实20个,桂枝30g,仙鹤草75g:中药5付,每天一剂,分早晚2次服,水煎煮600ml,温服。

2025.02.08患者因为其他原因就诊,胸闷已经痊愈。

一、病机演变分析

1. 初诊病机:心阳不振+胸阳痹阻+中气下陷   

桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心悸、汗少、脉沉细)  

 瓜蒌薤白剂证(胸闷、打嗝舒)   

升陷汤证(乏力动甚、脉沉)   

兼脾虚湿盛(便溏、舌胖)2. 三诊转机:痰气交阻+胃虚气逆   

旋复代赭汤证(恶心欲吐、嗳气减闷)   

痰阻胸阳(苔腻、下午加重)   

气机壅滞(便溏干交替)二、经方方证对应解析

桂枝甘草龙骨牡蛎汤(太阳变证)   

桂枝(温通心阳)《本经》:"主上气咳逆,补中益气"   

甘草(甘缓急迫)《本经》:"主五脏六腑寒热邪气"   

龙牡(镇潜安神)《本经》:"主惊恚怒气,去痞疾"升陷汤(大气下陷证)   

黄芪(升补胸气)《本经》:"主痈疽久败疮,排脓止痛"   

升柴(升提气机)柴胡"主心腹肠胃结气",升麻"主解百毒"

瓜蒌薤白剂(胸痹证)   

瓜蒌(涤痰散结)《本经》:"主胸痹"   

薤白(通阳行气)《本经》:"主金疮疮败" 旋复代赭汤(痰气痞证)   

旋复花(降气消痰)《本经》:"主结气胁下满"   

代赭石(镇逆平冲)《本经》:"主鬼疰贼风蛊毒"   

半夏(降逆化痰)《本经》:"主伤寒寒热,心下坚"三、药物运用精析

1. 仙鹤草重用至90g:取"脱力草"补虚之功,《本草纲目拾遗》载其治闪挫力伤,现代研究证实强心作用。

2. 茯苓用75g:遵循仲景"心下悸,头眩,苓桂术甘汤主之"重剂利水思路。

3. 枳实配薤白:取《金匮》枳实薤白桂枝汤意,破气除满治"胸满胁下逆抢心"

4. 人参增量至20g:遵"虚则补之"原则,《本经》言其"补五脏,安精神"四、治疗次第解析

首诊:温心阳+升大气+开胸痹 → 治标定悸

次诊:增量补气 → 固本培元

三诊:转旋复代赭法 → 针对痰气交阻新显病机

终诊:行气消痞+温阳化饮 → 气行痰消病愈五、中医底层逻辑贯穿

1. 阴阳互根:桂枝温阳配龙牡潜阳,体现"阴平阳秘"

2. 升降相因:升麻柴胡升清,旋复代赭降浊,恢复气机圆运动

3. 标本缓急:先治心悸胸闷之标,后调脾虚气陷之本

4. 动态辨证:随证转方体现"观其脉证,知犯何逆,随证治之"本案例完美演绎了经方"病传药随"的诊疗艺术,通过精准把握方证对应关系,活用经方合方化裁,最终达到"大气一转,其气乃散"的治疗效果。

林佳明,主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月,与利城老师出版了《林佳明经方实践录》,算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学,六经辨证,运用经方治疗常见病、多发病,做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证,注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用,强调本气自病,重视先后天两天。

2025年开启,我与利城,衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系,剖析案例,方药。

在教学中成长,在教学中学习,用教学记录自己的中医之路。

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